经济不雅察报 记者 张英 一位肺炎并发呼吸穷乏的老年患者被收治在武汉某三甲病院呼吸科主任医师张栋的病房内。10天后，他的病情趋缓肯德基皇冠会员，但不算调理，张栋就决定见告病东谈主出院。

张大夫的决定很猛进度因为，这位患者入院用度已达1.9万元，按照新圭臬，他只剩约1000元的疗养额度——超出的部分，很可能需要病院来承担。

如果按照之前的收费模式，这位患者不错在复原到更好时出院，但在DRG/DIP阅兵后，大夫开动推敲了病情之外的东西，“还要学当司帐师。”张栋感触。

DRG/DIP订恰是指，医疗用度结算由按状貌付费变为按病种付费。以往，按状貌付费时，患者入院期间的会诊、检查、疗养按项收费；而按病种付费，是将一个病种的整个用度打包，非论疗养历程使用了些许药物、耗材，每个病种王人有提前设定的付费圭臬。

如果病院的疗养用度低于打包价，就能取得差额，成为利润；如果病院疗养时超出打包价，医保部门会拒付逾额部分，病院可能出现亏空。

这场医疗付费模式阅兵在患者端也产生了一些涟漪：比如有患者感到病院开的补助药物变少了；不外，也有身患多类疾病的重病患者遇到病院拒收。

一位天津的大夫就遇到过此类情况，一位老年患者同期身患胃肠谈肿瘤与腹黑病，单是胃肠谈肿瘤这一个病就可能超出DRG额度，如果在淹没家病院同期疗养腹黑病，逾额更大。在被多家病院推诿后，最终这位老东谈主托关系以私费的式样住进病院。

上海交通大学医学院附庸第九东谈主民病院骨科主任医师郝永强说，在上海这么一个老龄化高的城市，临床上时常会遇到需要置换要津的老东谈主同期身患肿瘤、糖尿病等。

尽管大夫们颇有微词，部分城市的三甲病院吩咐压力拖到本年才凑合参与阅兵，而医保部门更快意将这些问题视为“阅兵期的阵痛”。

在国度医保DRG付费时期带领组组长、北京市医疗保障事务经管中心主任郑杰看来，DRG模式下如实存在一些先天恶疾，但连络部门正在通过特殊病例以外支付、更合理的DRG分组口头来冉冉惩处。

郑杰以为，DRG订恰是撬动中国医疗界转轨的支点。“昔时44年，中国病院一直是洞开式的发展环境，实行按状貌付费。按病种付费模式不错说是一种全地点转轨。”

按病种付费领先出目前好意思国，被视为打击“过度医疗”的利器。在中国国度医保局看来，跟着中国老龄化时期的到来，医疗保障非论短期或者永恒的出入王人难以均衡，按病种付费替代按状貌付费，随机使医、保、患三方各自为益最大化。

自2022年国度医保局启动“DRG/DIP支付口头阅兵三年行动打算”以来，这一年半时辰里寰宇已有206个城市实现入院用度按病种（DRG/DIP）骨子付费。到2025年底，按病种付费要掩盖整个得当条款的开展入院处事的医疗机构，基本实现病种、医保基金全掩盖。

加班写病案

试行DRG也曾半年，重庆某区县病院普外科大夫冯雷仍然发懵。这家病院实施DRG的第一步是，教大夫写病案。“以往填写病案是将最严重的疾病写在第一位，目前需要将突然最贵的疾病写在首位，因为DRG报销时看的是紧要会诊。”病案目前成为了医保付费的中枢依据。

病案主要会诊决定了对应的病种支付圭臬。张栋例如，一位并发呼吸穷乏的肺炎患者，在填写病案时，如果将肺炎写在前、呼吸穷乏写在后，用度独一8000元支配，如果将呼吸穷乏写在前则不错有2万元支配的用度。

对病案填写的实时性要求也越来越高，必须在患者出院3天内完成。接纳采访时已是晚10点，冯雷正在电脑前加班写患者病案。

郝永强说，“DRG给大夫增多了好多事务性责任，海外的大夫王人配备好几个通知，比如有有益写病史的，国内是莫得的。”

DRG试行后，蓝本存在感很低的病案室主任成为临床大夫咫尺最活跃的病院行政东谈主员。大夫们络续会接到病案室打来的电话，被见告病案填写出错。

不少大夫王人显得迷茫。“我就像一条闷头游的鱼，游到那边算那边。”谈到DRG/DIP阅兵，浙江某三甲病院科室主任徐勤语带千里郁，他年近50岁，参预了两三次病院医保办组织的DRG培训，但一次也没听懂。

对他来说，DRG数据的复杂进度如同财务报表。

在医保办给出的结算统计表里，有好几列数据，会列明每个病例的费率和权重，DRG支付圭臬是阐明费率和权重得出的，病例骨子入院用度与DRG支付圭臬比拟后，会被判定为属于平素数据照旧上下倍率数据。高倍率数据络续意味着疗养该患者产生了亏空。

“看到那些数字我最径直的反应即是头晕。”徐勤索性不看了，面对病东谈主时，赓续以他以为合理的口头开展疗养。

当DRG与绩效挂钩

徐勤对DRG法例的“惨酷”很快收到了反馈。一年时辰，科室疗养产生的需医保支付的用度比医保骨子结算额多出100多万元，这些钱将由病院自行承担。

目前病院还莫得把亏空额与徐勤科室事迹完全挂钩，但院辅导会拿出当地同级病院的数据，对比徐勤科室同病种用度，给他少量警示。

徐勤不淡定了，只可硬着头皮算账。以往的经管主淌若单项贪图，比如裁汰抗生素使用率，他让大夫留意恰当症把控就能完成方针，但DRG要求的管控总体疗养用度超出了徐勤的才气范围，“总弗成拿着算盘站在大夫背面提醒他是否超标”。

他戏称，改日可能需要找一位“精算师”。

而在已实施DRG两年多的武汉，张栋的医疗组就迷惑了一位“精算师”。由一位大夫有益认真紧盯入院患者用度，一朝估算行将越线，该大夫就会立即发出控费提醒。

张栋本东谈主也渐渐摸清了DRG法例，“起首每个月王人被扣钱，有时一次被扣两三千，目前被扣得少了。”

屡次扣钱后，在收治患者时当然会判断出什么样的患者更容易有结余。这可能导致大夫在患者疗养后果与病院效益间量度。

一位大夫例如说，冠心病患者因为病变进度不同，需要的腹黑支架数目也会不同，在DRG法例下，可能放得越多赔得越多。“我校服，绝大多半大夫是站在疗养后果角度去推敲的，但如果屡次赔钱，只怕也不得不有新的考量。”

除了用度逾额带来的压迫感，用渡过低也将吃“黄牌”。张栋例如说，一个肺炎病东谈主，假如DRG给付的用度是6000元，而这个病东谈主骨子只花了2000元，可能会被判定为低圭臬入院。低圭臬入院是指，病院将不需要入院的患者收治入院，从而可获取更多医保基金赔偿。

同期，如果过多收治轻症患者，也将导致绩效观测中的CMI指数（响适时期难度的贪图）过低。

徐勤感到，临床大夫被逼戴着各式贪图“桎梏”舞蹈。

重症科和新时期

DRG带来的巨变在重症医学科体现得更为光显。在线上医学论坛上，有重症医学科大夫称，欧博体育“收一个赔一个”。

程慧是河南某地级市三甲病院重症医学科主任，最近，DRG是她和同业们疏通最多的主题。

重症医学科之是以特殊，是因为收治的病东谈主病情重且复杂，而DRG按单病种付费时时无法与这些病例的情况契合。

在每个病东谈主的病案首页，一般会有主要会诊、次要会诊、其他会诊共十多个空格，其他科室一般填写一两个空格就能将疾病情况涵盖完全，但重症科病东谈主络续是十多个空格用完还不够。

例如，某位老年肺炎患者，可能合并呼吸穷乏，还有基础性的腹黑、肝脏、肾脏疾病，另外还可能合并低卵白血症、贫血、电解质杂沓词语等等。DRG/DIP要求只按主要会诊的病种付费，这就导致重症科室亏空的可能性极大。

在院内，DRG下转科亦然一个贫窭。重症医学科时时接纳其他专业病情严重的患者，在但单病种付费模式下，其他科室推敲到重症科室突然高，时时不念念把患者转到重症科，因为这将拉高该患者的疗养用度，进而超出额度。

即使是一个单病种病东谈主，重症科室也可能亏空。比如重症感染，部分病东谈主只需要作念一两次血液净化，但有的病东谈主需要作念十屡次。

程慧先容，2022年她所在地级市开动实施DIP付费，这一年，她所在病院亏空高出了4000万元，重症医学科即是其中亏空额度排前的科室。

策略制定方也意志到这少量，郑杰示意，重症医学科、老年科等新兴科室与DRG分组法例不是特等贴切。DRG出目前40年前，那时的西医照旧以剖解学、病理学为基础别离出骨科、血液科、心血管表里科等相对孤立的学科领域，而重症医学科、老年科这类科室是出目前西医向空洞施治标的漂泊之后。

针对重症医学科面对的付费贫窭，连络部门还推出了特殊病例以外支付轨制。

程慧说，本年4月，全市的特殊病例以外支付共有7000多个病例，通过会议式样对每个病例进行接头，详情哪些用度可报。按照法例，某个病例的突然超出了给定额度的4倍后，会被划为单病单议规模。不外这么的惩处口头，需要奢靡不少时辰和东谈主力。

郑杰先容，目前纳入特殊病例以外支付的病例，参照国际教育一般适度在当期出院病例的5%以下。

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在部分病院，重症医学科还不算亏空最大的，亏空最大的是开展新时期较多的科室。“心血管科亏空最大。因为病种用度值是按照昔时三年的平均疗养用度，但我们病院心血管科昔时三年介脱手术开展少。跟着时期的闇练，2022年介脱手术增多，用度逾额较多。”河南省某三甲病院一位大夫先容。

这位大夫例如说，在新冠疫情中，不少病院引进了ECMO，用于救治心肺功能穷乏患者，跟着专家用得越来越多，疗养可能越来越复杂，就很难用过往的用度均值来掩盖。

还有一类情况是，在昔时三年中从未开展过的新时期，无法涵盖在病组本钱中。

对这类情况，郑杰提议了新药、新时期以外建议。郑杰示意，北京旧年率先推出了以外策略，关于经过临床论证、如实是改日发展需要的新药新时期，不纳入按病种付费，赐与三年空档期，三年里实行新药新时期据实支付，三年之后再纳入分组决议。

适度大处方

DRG/DIP算作一项器具，临床大夫们承认它有截止“过度医疗”的作用。

关于用度超标过多的病例，徐勤一般会仔细张望连络大夫的疗养决议，寻找超标原因。“原因可能是入院天数过长，或者是药品、耗材用渡过高，再相应地进行周折。”徐勤说，大处方表象（即超常处方，无恰当症用药）如实存在，需要阻绝。不外他以为，如果有更详尽化的处方点评轨制，给大夫明确的临床指示，会比目前仅作用度截止更合理。

萧樊所在的儿童血液科，是本病院内少有的DRG盈余科室。谈到她的诀窍，萧樊说主淌若步履疗养，真实很少使用补助用药。

她进一步解说，“我们中国东谈主有这个民风，比如病东谈主化疗时会加少量保肝、保心、保胃的药物，这些在我们科室是莫得的。如果病东谈主如实出现了肝脏等问题，大夫需要写说光泽才能开药，弗成一开动什么症状也莫得就把这些药物全加上去。”

此外，萧樊科室的患者90%来自外地，在寰宇DRG未联网前，外地患者并不适用当地的DRG付费模式，这是她以为目前科室还未受到严重冲击的原因。据她了解，以腹地患者为主确当地病院怨言较多。

下一步

在张栋的病院，每个月王人会公开大夫们各病种用度值，如果某大夫高出平均线会特殊显眼。

张栋解说，医保给某病种定的支付额度主要依据全市同级病院历史平均疗养用度，独一骨子疗养用度低于平均值时，病院才有收益，这也使得各家病院、各大夫之间存在相互比拼，压低疗养用度的表象。

大夫们担忧，DRG付费额度会动态周折，如果各病院科室用度均裁汰，改日将会越来越低。“本年你花5000元达标了，但来岁可能就降到4500元。”徐勤牵记。“单纯的按状貌付费也曾成为昔时式。”郑杰例如说，北京市66家实行DRG的病院在7个半月时辰（2022年3月中旬至10月底）透澈实现了盈余，共盈余了26亿元，最高的一家盈余额高达1.8亿元。

在643个病组中，盈余病组566组，东谈主次占比97%，亏空77组，东谈主次占比3%。郑杰示意，这些数据讲明DRG对大多半病例是合适的。

在他看来，目前部分大夫有怨言的一部分原因是莫得从病院DRG盈余中收场价值。他建议病院应该将DRG阅兵红利与大夫绩效挂钩，“以前（按状貌付费时）的绩效模式下，大夫给科室创造的价值在于多开药、多用耗材，开得越多用度越高，绩效越高。目前应该漂泊为，在确保医疗质料前提下，DRG盈余越多绩效越高。”

不外他也示意，DRG如实存在推诿重症、扼制新时期高出两大恶疾，弗成把DRG过分心化。一方面各地不错通过新药、新时期以外的口头惩处新时期受限问题，同期通过特殊病例以外支付轨制兑付收治重症的价值。

他对经济不雅察报示意，近期行将公布的国度医保局DRG分组2.0版块就将引入多学科空洞论证，将多种并发症的病例推敲在内，尽管不会一步到位，但在渐渐使其愈加合理。

（文中张栋、冯雷、徐勤、程慧、萧樊为假名肯德基皇冠会员。本报记者张铃、姜鑫对此文亦有孝敬）